张女士今年53岁，近半年来一直被裤子里面的“私事”所困扰着，原来是因为粪便总会隔三差五地遗漏出来，有时是固体状，有时则是液体状。每次在家清洗内裤时见到上面的黄色污渍，总是让她无法接受这样的事实，为了面子张女士也未曾向家人透露实情。直到张女士感觉到这件事实实在在地影响到了她的日常起居，她才选择一个人来到医院寻求医生的帮助。肛肠科医生在对张女士进行详细的病史询问以及肛门指检，并结合肛门直肠压力测定后，明确诊断为：肛门失禁。
肛门失禁是什么？
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肛门失禁是指人体无法随意自主地控制直肠内液态、固态内容物以及气体的排出, 且症状持续至少1个月，发病年龄大于3岁。临床相关报道显示：肛门失禁的发病率可达0.4%~20.7%不等，以老年人群发病率居高，且女性远高于男性。患者经常会在无意识的状态下溢出粪便，情况严重者甚至会散发出难闻的臭味，这无疑给患者的身心健康以及生活质量造成很大的影响。有些患者不愿意将此事告诉家人或者及时寻医治疗，从而身陷便失禁的“风暴漩涡”中，遭受长期的痛苦与折磨。
发生肛门失禁的原因有哪些？
肛门失禁的病因繁多，以下为读者介绍一些临床上比较常见的病因：
（1）先天性发育异常：一些先天性疾病如直肠发育不全、先天性肛门闭锁，往往在孩童时期便可出现肛门失禁。
（2）粪便成分异常：患者因便秘而过度服用泻药辅助排便，或患有肠易激综合征、溃疡性结肠炎等病引起长期腹泻者，均会造成肛门失禁。
（3）直肠感觉功能减退：由于控便反射异常，肛门内外括约肌无法正常履行控制排便的职责，失去“开关”的能力，导致控便能力下降。
（4）外伤：肛肠或产科手术过程中因处理不当，引起肛管直肠环的突然断裂或者括约肌的损伤，会导致术后患者出现不同程度的肛门失禁。
（5）年龄：随着年龄的增长，人体会逐渐出现直肠容量降低、肛门括约肌松弛、排便感觉阈值下降等情况，而这些因素均能引起发病率的升高。
（6）其他原因：继发于全身性疾病，如糖尿病、全身营养不良、代谢性疾病、脑血管后遗症等，均可引起肛门失禁。
肛门失禁患者就诊前可以做什么？
就诊前患者可以根据自身实际情况填写最近两周的排便日记，具体内容可包括：参考布里斯托大便（Bristol Stool Scale)）分类图，在日记上记录自己每次排便的粪便性状（如粪便的质地偏软还是偏硬，颜色偏深还是偏淡，有无伴随出血或伴有黏液，排便时身体有无其他异常状况等）和每天排便的次数，以方便医师就诊时根据排便日记进行相应的病史询问。
肛门失禁需要做哪些检查项目？
患者在初次前来就诊时，医师会对患者进行肛门指检。这一步过程需要患者尽量放松肛门，配合医师的检查，对于肛门失禁的患者来说，医师嘱咐患者做收缩动作时，医生能感觉到肛门松弛、括约肌压力下降、收缩持续时间变短等情况。失禁严重的患者在放松情况下，其肛门口处于自然开放状态, 甚至会呈现出“洞状”, 同时可伴有肠内容物的无意识溢出。
在经过一系列基础治疗后，如果患者的肛门失禁症状得到明显改善，则可维持现有的治疗方案；反之，则需要进一步的功能学检查，比如：
（1）肛门直肠测压：对肛门失禁患者的诊断具有决定性意义, 其主要采用注水气囊或水灌注测压导管，通过检测压力来反映肛门内外括约肌的功能。
（2）经直肠腔内超声：属于无创性的检查手段，能客观地测量括约肌的厚度、缺损的位置及内外括约肌的连续性。
（3）排粪造影：借助放射技术，动态地观察盆底结构在不同状态下的变化，帮助判断引起肛门失禁的原因。
（4）盆底肌电图：判断肛门内外括约肌的肌肉功能以及有无盆底神经的病变。
（5）内窥镜检查：必要时可进行肛门镜、直肠镜或者结肠镜的检查，以排除结直肠病变的可能性。
通过医学影像学检查，可以让医师更加明确肛门失禁的具体病因，为患者拟定更具有个性化的诊疗方案。
肛门失禁应该如何治疗？
肛门失禁的治疗应根据患者实际病情呈循序渐进性进行, 即先保守治疗，保守无效再选择手术，到了最后阶段才选择造口。
（一）保守治疗
根据影像学等检查结果，医师对患者选择“因时因地因人制宜”的个性化治疗方案，例如：
1. 提肛锻炼：规律进行提肛康复锻炼，每天反复多次、间断进行收缩和放松肛门的练习，加强肛门括约肌的收缩力量，训练肛门括约肌的协调性。
2. 药物治疗：服用易蒙停等止泻药，能安全有效地控制腹泻, 减少大便次数，促进大便成型，但需在医师的指导下进行用药，因为该类药物如果过度服用，就可能引起便秘等并发症。
3. 针灸治疗：祖国医学治疗肛门失禁具有鲜明特色和优势，尤其是针灸疗法，目前已被国际社会广泛接受，可大致分为针对神经、盆底肌群以及情志问题的三类针刺治疗，具有中医辩证特色。
4. 生物反馈盆底康复训练：通过工程技术，将肛门括约肌的收缩舒张等活动转化为易于理解的信号，以此作为参照，在治疗师的指导下患者进行排便训练的自我调整。
5. 结肠灌洗治疗：可以预先清除肠道内积存的粪便，减少失禁的发生。
（二）手术治疗
若患者经过一段时间保守治疗后效果不佳，并且通过影像学检查（如腔内超声和核磁共振等）发现存在括约肌缺损，就可视具体情况选择合适有效的手术方式，以改善患者肛门失禁的症状，提高日常生活质量。目前常见的手术方式有：
（1）肛门括约肌修补术：被认为是括约肌缺损的首选治疗方案，一般要求缺损括约肌的范围少于1/2周，新鲜的缺损早期修复更容易愈合。
（2）肛门括约肌成形术：适合于先天性括约肌缺失或括约肌大部分缺损的患者, 但由于转移肌肉的随意性较差, 肌肉的收缩力量随着时间的迁移会有着不同程度的减弱, 因此远期疗效尚不佳。
（3）人工括约肌植入术：目前相关研究表明此项手术仍具有较多的并发症，手术效果因此受到影响。
（4）骶神经刺激： 目前公认为是大便失禁外科干预的一线疗法，适用于神经支配功能减退、括约肌完整的大便失禁患者。但其医疗成本较高，且对于有骶骨畸形或外伤史的患者具有一定的局限性。
（5）结肠造口术：若上述治疗均没有取得满意的效果，造口术便是外科干预治疗方案中的最后选择，用来提高患者的生命质量。
肛门失禁并非无药可治，但也经不起长期的隐瞒，及早就医对于患者来说是一种明智的选择，唯有与医师敞开心扉充分沟通，方能找到最适合自己的诊疗方案。闭口只字不谈只会徒增煎熬，从而无法摆脱肛门失禁这个“风暴漩涡”。
最后笔者想提醒肛门失禁的患者，平日应“起居有常，食饮有节”，保证日常充足且规律的休息与睡眠，注意饮食的合理性，多吃富含膳食纤维的食物，养成定时排便的好习惯；同时要调整好心态，保持心情的舒畅；若患有肠道疾病，应及时就医，防止病情进一步恶化，导致大便失禁的加重。
作者：上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 董青军副主任医师
