同样的病，为什么“千人一药”不可取?怎样才能真正做到“精准用药”?广东省药学会临床治疗精准用药专家委员会主任委员、广州市红十字会医院药学部主任张述耀为读者释疑。

老年慢病合并症多 最常发生用药错误

“在门诊中，最常见发生用药错误的，就是同时具有几种基础病的老年慢病人群。”张述耀表示，例如高血压、高血脂、糖尿病等慢病老年患者，因合并症多、用药类型多且杂，随着联合用药的种类、数量增多，药物的相互作用引起药物相关不良事件几率增加。

2021年最新发布的全国临床安全用药监测网年度报告中，相关数据也反映了同样的情况。2020年度，用药错误中门诊患者占比超过四成，尤其对于需要长期服药的老年慢性疾病患者更易出现用药错误情况。“这说明协助非住院患者避免用药错误非常重要。”

传统用药有效率20%～80%不等?

千人一药不可取

“用药错误中还存在一个突出问题，老年慢病人群常认为自己的慢病很普遍，吃大多数人吃的药就行，甚至有不少未经医生诊断直接自己到药店买药服用的情况。”张述耀提醒，“其实，即便看起来是同一种病，‘千人一药’仍是不可取的。”

“传统用药模式是同一种病的所有患者都用同一种药。但因为个体之间的差异很大(人类个体差异的20%-95%都是由基因决定的)，同一种药并非对每个患者都有效。目前，临床上大多数药物的治疗有效率20%～80%不等，这是由于基因差异，往往会导致不同的人对同一种药物的敏感性有着天壤之别。部分患者在药物治疗后效果不佳或者无效，若没有得到及时处理，往往会延误病情，部分甚至出现严重不良反应。”张述耀解释，而精准用药则是借助于基因检测、治疗药物监测等前沿的精准医学技术，对每个用药的患者，根据基因组或血药浓度的差异来制定个体化用药方案，使药品对每一位患者达到疗效最大化，同时也将不良反应风险降到最低。

“在我的药学咨询门诊中，曾有一位高血脂患者长期服用阿托伐他汀但效果不佳。我们为她进行基因测试后发现，她对他汀类药物不敏感而且有中毒性肌病和横纹肌溶解症等不良反应风险，因此停用了他汀类药物，转而采用普罗布考联合脂必泰，治疗效果好转。”

常见病也需“精准用药”

如何做到“精准用药”?“在医院的精准药学门诊，医生会运用药物基因组、血药浓度监测，指导患者药物选择、剂量调整进行个性化用药，包括肿瘤药物靶向治疗、老年慢性疾病治疗、癌痛疼痛治疗、抗感染治疗等一系列药物精准治疗方案制定。目前已有不少常见病治疗可纳入。”张述耀介绍。

例如对于房颤等心脏病患者，地高辛是常见的强心药，但是治疗窗很窄，临床使用中很容易发生毒性反应，需要进行血药浓度监测，以调整体内药物浓度达到治疗药物浓度，并将药物疗效控制在有效范围之内，避免毒副反应发生。

对于目前都市人群常见的“三高”，“别嘌醇片是一种临床常用降低尿酸的药，但如果患者携带一种特定的基因，服用后很容易发生重度皮炎，甚至可导致死亡。此时，我们就会建议患者进行这类证据级别高且必要性强的基因检测。”

“广东结直肠癌高发，而结肠癌发生在左半边与右半边的不同，以及基因检测结果，都影响着个体化抗肿瘤治疗方案制定、调整。例如转移性左半结肠癌RAS基因野生型患者采用西妥昔单抗联合标准一线化疗方案治疗就将带来更大临床获益。”张述耀表示，“其实，除结肠癌以外，食管癌、胃癌、胰腺癌、血液肿瘤、淋巴瘤等癌种，在制定用药方案前，均建议进行必要的基因检测，以区别个体间差异，满足采用化疗、靶向治疗、免疫治疗等药物启动使用条件与预测疗效、不良反应发生率。”

(记者 林清清)